買取申込書

本申込み表をご記入後、商品と一緒にお送り下さい。

郵送先：〒456-0034
　　　　　 愛知県名古屋市熱田区伝馬２－７－２２ー５０３　花王商事㈱　買取係り　宛

お申込日　平成　　　　年　　　月　　　　日
 
カード種類
額面
有効期限
単価／枚
枚数
合計金額
例
ドコモモライラーズチェック
3000円
2010年3月31日
\2,600-
100枚
\260,000-
1
            
2
            
3
            
4
            
5
            
6
            
お申込者フリガナ*  
お申込者氏名・名称*  
生年月日* 　　年　　　月　　　日 ご職業  
お申込者ご住所)* 〒　　　　－
ご連絡先お電話番号* TEL： 携帯：
振込先口座（銀行）
銀行名：
支店名（ﾌﾘｶﾅ）：
口座番号： 口座名義人（ﾌﾘｶﾅ）：
*お申込者氏名と同一名義の口座に限ります。
振込先口座（郵貯）
記号：
番号：
口座名義人： 口座名義人（ﾌﾘｶﾅ）：
*お申込者氏名と同一名義の口座に限ります。

その他ご連絡事項・ご希望事項・お問い合わせなど